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Altri Trattamenti

a cura di A cura di E. Gonella e G.M. Arduino

In questa sezione vengono indicati, in modo sintetico, altre forme di trattamento, tra le più conosciute. Nei casi in cui sono presenti siti internet di approfondimento sul singolo trattamento è stato indicato l'indirizzo e il link, in modo da poter approfondire la metodologia attraverso la presentazione che ne fanno coloro che la utilizzano. Questa sezione è in costruzione e dovrebbe in seguito contenere altre metodologie di trattamento al momento non incluse.

1. [a]Pagina precedente dei metodi di trattamento

1. [b]Metodo Delacato
2. [c]Comunicazione Facilitata
3. [d]Training uditivo
4. [e]Intervento comportamentale precoce di Lovaas
5. [f]Floortime di Greenspan
6. [g]Natural Aided Language di Cafiero
7. [h]La terapia logopedica
8. [i]La terapia psicomotoria
9. [l]Musicoterapia
10. [m]Animal Assisted Therapy

Metodo Delacato

C. Delacato inizialmente faceva parte, con G. Doman e R. Doman, di un gruppo di lavoro di chiara impostazione medico-fisiatrica, dedicato alla riabilitazione di bambini cerebrolesi.

Una delle conclusioni del gruppo di lavoro era che lo sviluppo del bambino procede per stadi, i quali, se vengono saltati, impediscono al bambino di raggiungere il suo potenziale. Compito del programma di riabilitazione è far ripetere al bambino lo stadio che è stato saltato, e farglielo ripercorrere in modo da stimolare il suo cervello allo sviluppo (Delacato, 1974). Inoltre, si constatò che esistono diversi gradi di lesione cerebrale, dalla grave alla lieve, e che il fattore più comune della lesione cerebrale lieve erano i problemi di percezione (tattile, visiva o acustica).

In seguito Delacato iniziò a lavorare con bambini normali dal punto di vista motorio, ma che presentavano gravi disturbi del comportamento. Di qui passò a studiare l'autismo.

Dall'osservazione che molti dei sintomi di bambini cerebrolesi sono simili a quelli dell'autismo, inizia a considerare gli atteggiamenti autistici come una conseguenza di un problema sensoriale o percettivo.

I bambini autistici vengono considerati come cerebrolesi con gravi problemi sensoriali: non potendo sfruttare gli stimoli che provengono dall'esterno, perchè i canali di comunicazione col cervello sono difettosi, essi cercano di normalizzare la via attraverso un comportamento ripetitivo che va a stimolare il canale stesso.

I bambini autistici non sono dunque psicotici, ovvero non si comportano così per cause psicologiche ma per motivi neurologici.

Vengono individuati 3 tipi di deficit sensoriale:

1. Ipersensibilità: passa troppa parte di informazione al cervello e si crea un sovraccarico.
2. Iposensibilità: passa una parte troppo piccola di informazione che quindi non riesce ad essere adeguatamente processata ed elaborata.
3. Rumore bianco: la percezione è disturbata da un'interferenza sensoriale interna, ovvero la stessa attività dell'inefficiente sistema sensoriale crea interferenza nel sistema.

Per la cura di questo disturbo bisogna quindi prima aiutare il bambino a sopravvivere agli stimoli per poi procedere a normalizzare il suo sistema sensoriale.

In sintesi (Delacato, 1974):

1. i bambini autistici non sono psicotici ma cerebrolesi
2. la lesione cerebrale causa disfunzioni percettive
3. le vie sensoriali sono anormali, di tre tipi: iper, ipo e rumore bianco
4. gli autismi (stereotipie) sono sintomi di lesione cerebrale
5. vengono qui chiamati atteggiamenti sensoriali, e sono tentativi di normalizzare le vie sensoriali lese
6. il bambino cerca di curare se stesso
7. cercando di farlo si distrae dalla realtà
8. dall'osservazione del comportamento si possono individuare le vie lese
9. si può capire se il deficit è di tipo iper, ipo o rumore bianco
10. si possono normalizzare le vie offrendo al bambino l'esperienza e la stimolazione giusta attraverso quella specifica via compromessa
11. quando il canale è normalizzato, il comportamento ripetitivo cessa
12. quando questo comportamento cessa, il bambino riesce a concentrarsi sul mondo reale.
13. a questo punto lo si curerà come si curano le lesioni cerebrali lievi, offrendogli l'opportunità di ripercorrere lo stadio che è stato in qualche modo saltato.

Ulteriori informazioni possono essere reperite al sito internet [1]www.delacato.com

La Comunicazione Facilitata

La tecnica della Comunicazione Facilitata (CF) è stata messa a punto alla fine degli anni 80 da Chosley e Biklen e diffusa in seguito soprattutto negli Stati Uniti ed in Australia.

Per Comunicazione Facilitata si intende un metodo per facilitare la comunicazione in cui un terapista abilitato - il facilitatore- offre un sostegno alla mano o al braccio di un individuo con un deficit nella comunicazione per aiutarlo ad indicare delle immagini o lettere o ad usare una tastiera per digitare un testo.

Il presupposto di ciò è che questo metodo aiuterebbe le persone autistiche o con un grave ritardo mentale a comunicare.

Secondo i sostenitori di questa tecnica infatti l'individuo autistico troverebbe difficoltà a comunicare non perché non vuole o non sa farlo, ma perché non riesce ad ordinare in sequenza ciò che ha da dire, e non riesce a fare il movimento giusto per indicare o scrivere quello che avrebbe da dire ma non riesce. In questa difficoltà l'autismo viene accomunato all'aprassia, ovvero la difficoltà di comunicazione sarebbe causata dall'aprassia di cui soffrono gli individui autistici.

A sostegno di questa ipotesi viene fatto notare che basta un periodo di addestramento ad associare parole-immagini, indicare o battere su una tastiera fatto offrendo un sostegno al braccio della persona sottoposta a tale addestramento, dopodichè l'aiuto viene progressivamente diminuito fino a toccare soltanto la mano della persona che intanto ha imparato a comunicare usando sempre più parole ed un linguaggio sempre più strutturato. L'aiuto successivamente viene ulteriormente ridotto passando ad una facilitazione fatta ponendo la mano sulla spalla o sulle ginocchia (Bicklen, 1999).

Il metodo ha raccolto numerose critiche ed obiezioni, tra cui da sottolineare è quella dell'American Psychological Association, i quali obiettano che il metodo è privo di validità scientifica, che è stato provato che il prodotto della comunicazione facilitata è spesso diretto o sistematicamente determinato dal facilitatore, e che non sono stati fatti studi scientifici volti a determinare se i terapisti o facilitatori sono consapevoli del loro grado di influenza. Per questi motivi, l'APA si oppone all'uso della comunicazione facilitata in quanto costituirebbe una minaccia di prevaricare i diritti dei pazienti che vengono trattati in questo modo.

La risposta a tali critiche fornita dai sostenitori di questo metodo è che bisogna tenere in considerazione il fatto che la situazione di laboratorio prevista per un tipo di ricerca che possa dare una validità scientifica influirebbe sicuramente negativamente sulle prestazioni dei soggetti, e che questo è uno dei motivi per cui finora i risultati delle prove fatte sono andati a discapito di questa tecnica di comunicazione.

A favore della CF, viene invece considerato il fatto che essa è stata utile per molte persone perché ha permesso loro di comunicare, e che se le basi teoriche e di ricerca non sono del tutto salde, questo non è un motivo sufficiente per eliminarla completamente senza offrire comunque altre alternative. In futuro ci si propone dunque di sforzarsi maggiormente nella ricerca volta a migliorare e consolidare questo potente mezzo di comunicazione.

Ulteriori informazioni possono essere reperite ai siti internet
link disabilitato[2]http://www.geocities.com/HotSprings/Spa/2576/pagina1.html e [3]http://soeweb.syr.edu/thefci/

 

Training Auditivo

Vengono qui presentati due metodi che si basano su stimolazioni uditive al fine di migliorare la capacità di ascolto e di elaborazione uditiva nell'individuo: il training di integrazione auditiva di Guy Bérard e l'approccio audio-psico-fonologico di Alfred Tomatis.

Training di Integrazione Uditiva

L'AIT è stata sviluppata da Guy Berard ad Annecy, Francia, per aiutare le persone con problemi di elaborazione degli stimoli uditivi. Secondo Berard, ci possono essere dei problemi di elaborazione se uno sente certe frequenze di suoni molto meglio che altre, e se è ipersensibile a certe frequenze. Le frequenze su cui una persona è ipersensibile vengono chiamate "picchi auditivi", e questi picchi nell'audiogramma sono visibili come montagne.

Prima della seduta iniziale viene fatto un test auditivo per determinare se la persona ha dei picchi auditivi. Poi, dopo cinque ore di trattamento, viene fatto un secondo test, per vedere se ci sono ancora i picchi auditivi e se ce ne sono di nuovi. Alla fine del training viene fatto un terzo test. Secondo il Dr. Berard, alla fine del training tutte le frequenze dovrebbero essere percepite allo stesso modo, e la persona non dovrebbe più avere dei picchi nell'udito.

L'AIT viene fatta da un apparecchio che seleziona in modo casuale frequenze alte e basse da un brano musicale, e le trasmette in cuffia alla persona. Se la persona ha particolari picchi auditivi, come evidenziato dall'audiogramma, queste frequenze vengono filtrate dal brano in modo completo (vengono rimosse) o parziale (vengono leggermente modificate).

Il programma prevede due sedute di AIT al giorno di trenta minuti, per dieci giorni consecutivi. Durante le prime cinque ore di AIT, il livello del suono è uguale per entrambe le orecchie. Per le persone che hanno problemi di linguaggio, dopo cinque ore di training il livello del suono all'orecchio sinistro viene ridotto. Poiché l'orecchio destro è collegato più direttamente con l'emisfero sinistro che con quello destro, e poiché l'emisfero sinistro è responsabile per l'elaborazione del linguaggio, il Dr. Berard ritiene che un livello di suono più alto all'orecchio destro possa stimolare maggiormente l'emisfero sinistro.

In alcuni individui sono stati osservati problemi di comportamento imprevisti durante i dieci giorni del training, come agitazione, iperattività, e cambiamenti rapidi d'umore. Anche se la causa di questi comportamenti non è certa, ovvero, non si sa se siano direttamente causati dall'AIT, oppure da variazioni della dieta e del livello di attività durante il training (si è notato che spesso ai bambini vengono offerti molti dolci e merendine durante il training perché stiano bravi), il Dr. Bérard ed i suoi collaboratori sottolineano l'importanza di offrire una consulenza ai genitori sia prima che dopo il trattamento, in modo da prepararli ed informarli di tali possibili cambiamenti. Ad esempio, un possibile cambiamento è un aumento della capacità d'attenzione. Se un bambino ha brevi tempi d'attenzione, potrebbe essere abbastanza semplice distrarlo da un gioco o un'attività. Ma se la capacità d'attenzione aumenta, il bambino potrebbe diventare più testardo è più difficile da distrarre perché la sua attenzione è migliorata. Altri cambiamenti potrebbero essere un aumento nella sfera affettiva (come rabbia, piangere, reazioni ad altre persone che piangono), indipendenza (lasciare un posto senza permesso), e maturazione sociale (un aumento nell'interazione). Recentemente (Gillberg e al., in Autism, vol.1, 97) è stato sottolineato che il training uditivo può ridurre, anche se non in modo significativo i problemi sensoriali connessi all'autismo

Al momento, non si sa esattamente come l'AIT possa influenzare il comportamento di una persona con autismo. Una spiegazione possibile è che effettivamente l'AIT condizioni la persona a spostare l'attenzione più facilmente. Il Dr. Eric Courchesne, del Children Hospital di San Diego, ha trovato recentemente che i bambini autistici hanno difficoltà a spostare l'attenzione da uno stimolo all'altro. Poiché vengono trasmessi casualmente stimoli alti e bassi, l'AIT potrebbe insegnare a una persona a spostare rapidamente e con meno fatica l'attenzione; come risultato, la persona potrebbe imparare a prestare più attenzione e capire meglio le contingenze correlate a suoni e movimenti (come ad esempio i gesti). Un'altra possibile spiegazione si riferisce al fatto che spesso gli autistici non sembrano sapersi "sintonizzare" con gli altri nell'ambiente. Quando vengono inviati suoni alti e bassi a caso, la persona non può anticipare i suoni, e quindi non può stare fuori dalla sintonia. Come risultato, si vede che alla persona viene insegnato a "sintonizzarsi" con gli altri. Infine, è possibile che una persona inizi a percepire i suoni in maniera migliore, soprattutto il linguaggio; come risultato, potrebbe migliorare la sua capacità di mettere in relazione un suono con un comportamento, un oggetto, un'azione o un avvenimento. Esistono poi altre due ipotesi che potrebbero spiegare l'effetto dell'AIT di Berard, l'ipotesi oppiacea e l'ipotesi della melanina.

Secondo l'ipotesi oppiacea, di Jaak Panksepp, alcuni individui con autismo avrebbero un alto livello di attività oppiacea a livello cerebrale, e ci sarebbe evidenza della presenza di una variante non caratterizzata della beta endorfina. Le beta endorfine sono sostanze simili all'oppio endogeno del cervello; alti livelli di queste sostanze sono associati sia con effetti di piacere che anestetici.

Secondo questa ipotesi, la musica modulata stimola la produzione di oppiacei endogeni, ma la verifica di tale ipotesi non è ancora stata fatta. I risultati di uno studio fatto sui pulcini sottoposti a musica subito dopo la nascita sono stati pubblicati sulla rivista "Autism research Review International" (1995, Vol.9). Un'altra ipotesi, di Lisa Boswell, riguarda la melanina. Secondo alcuni studi, i ritmi circadiani della melatonina nella ghiandola pineale nei soggetti autistici non sono normali. La melatonina aiuta, tra le altre cose, a regolare i ritmi di sonno e veglia e le funzioni di autoimmunità. Secondo questa ipotesi, l'AIT aiuterebbe a normalizzare le funzioni pineali ed i ritmi della melatonina, con effetti anche sui sintomi autoimmunitari. Questa ipotesi spiegherebbe tra l'altro un effetto notato dal Dr. Berard, ovvero l'attenuazione di disturbi allergici come asma, raffreddore da fieno e eczemi della pelle in seguito a trattamento con l'AIT.

Le informazioni sono state tratte dal sito [4]http://www.autism.org

Approccio Audio-psico-fonologico di Tomatis

Il metodo di Tomatis, si basa su un'ipotesi psicologica- emozionale, e ha come obiettivo il miglioramento dell'abilità di ascolto e della comunicazione. Il metodo è stato introdotto intorno agli anni 50 dal dottor Alfred Tomatis, un medico otorinolaringoiatra francese, con l'obiettivo di rieducare e migliorare le abilità di ascolto e apprendimento, la comunicazione, la creatività e il comportamento sociale. Il metodo è rivolto a bambini con disturbi dell'apprendimento, deficit d'attenzione, autismo, e problemi motori e di integrazione sensoriale.

La teoria sviluppata dal Dott. Tomatis nel corso degli anni è centrata sulle diverse funzioni dell'orecchio e delle connessioni tra l'udito e la voce. Le funzioni dell'orecchio che sono state più dettagliatamente esaminate, oltre all'udito, sono la funzione vestibolare e quella cocleare. La prima è responsabile dell'equilibrio, della coordinazione, della verticalità, del tono muscolare e dei muscoli dell'occhio. Il vestibolo ha inoltre un ruolo importante nel trasmettere e coordinare le informazioni sensoriali che il nostro corpo invia al cervello. Problemi a questo livello causano problemi di integrazione sensoriale.

La seconda funzione studiata, quella cocleare, è responsabile dell'analisi dei suoni, e quindi è strettamente connessa alla comprensione del linguaggio.

Il sistema vestibolare e cocleare quindi filtra ed elabora le informazioni sensoriali, sia quelle uditive che quelle visive e tattili.

Secondo la teoria ulteriormente elaborata dal dott. Tomatis, i suoni ad alta frequenza possono dare energia al cervello, mentre quelli a bassa frequenza tolgono energia. Questo avviene perché i suoni ad alta frequenza attivano il sistema vestibolare e fanno muovere il corpo di riflesso, come si può facilmente notare nelle persone che ascoltano musica pop e ballano spontaneamente.

Un'altra importante funzione dell'orecchio, dettagliatamente descritta nella teoria di Tomatis, è quella dell'ascoltare (non dell'udire). Questa funzione ci permette di filtrare quello che sentiamo, escludendo quello che non abbiamo bisogno di sentire, e di organizzare le informazioni uditive in gerarchie dotate di significato, piuttosto che venire sommersi dai suoni. Lo sviluppo di questa funzione dipende da diversi fattori, tra cui la gravidanza, il parto, le malattie, o traumi ed eventi che possono influenzare l'udito e la possibilità di comunicare. Quando questa funzione viene disturbata, si notano conseguenze negative nelle abilità scolastiche, sociali e comunicative. Le abilità comunicative, soprattutto quelle legate alla voce, come l'intensità, il timbro, il ritmo, la scioltezza nell'espressione, dipendono anche dalla dominanza dell'orecchio. Se infatti è l'orecchio destro a essere dominante rispetto al sinistro, l'elaborazione dell'informazione è più efficace e più veloce, e l'individuo riesce a controllare meglio le componenti della comunicazione verbale su indicate. Inoltre, individui con dominanza uditiva destra, avrebbero una maggiore abilità nel gestire i propri vissuti emotivi. Il training mira quindi a recuperare l'abilità ad ascoltare in modo bilanciato e migliorare l'efficienza dell'orecchio destro. Quando la funzione d'ascolto viene recuperata e bilanciata, ci saranno ricadute positive anche sulla voce, che è strettamente connessa col sistema uditivo, e con essa anche sull'espressione di sé e sul comportamento.

Nell'analizzare lo sviluppo delle funzioni dell'orecchio e dell'udito, il Dott. Tomatis dà particolare importanza a tutte le fasi dello sviluppo del bambino, a cominciare dallo sviluppo del feto e la vita uterina. Poiché è stato provato che l'udito è il primo senso ad essere sviluppato, essendo già del tutto efficace quando il feto ha 4 mesi e mezzo, il metodo Tomatis dà molta importanza alla vita uterina, e cerca di ripercorrerne tutto lo sviluppo attraverso un esperienza simbolica.

Il programma propone infatti, in una prima fase, dei suoni o la voce della mamma, opportunamente filtrati, così come verrebbero percepiti dal feto. Il fatto di ripercorrere queste prime fasi, e l' "uso terapeutico" della voce della mamma, è stato erroneamente considerato come un rendere la madre colpevole dei problemi del bambino, nel caso specifico dell'autismo. Quello che invece cerca di fare il dott. Tomatis con questo tipo di intervento è creare o restaurare un legame di attaccamento sano tra madre e figlio, legame che per svariati motivi non ha potuto svilupparsi in modo normale. In questa fase, vengono usate alte frequenze, che infondono energia e caricano il cervello. Nella seconda fase vengono ricreati i suoni che si percepirebbero dopo la nascita; questi suoni includono canzoni, ripetizione di parole, storie, e la frequenza dei suoni è alta, come nella prima fase. Nella terza fase, volta ad integrare il linguaggio scritto, il paziente legge a voce alta.

In questo modo si affronta il problema di elaborazione uditiva sia dal punto di vista funzionale (stimolazione uditiva e bilanciamento) sia da quello psicologico.

Nel caso particolare di bambini con autismo, con particolari difficoltà di integrazione e sensibilità uditiva, evidenziate dalla tendenza, in occasione di certi rumori, a coprirsi le orecchie, o ad avere crisi di collera, o ad indulgere in attività autostimolatorie, l'approccio audio-psico-fonologico si pone l'obiettivo di ridurre l'ipersensibilità ed il deficit d'integrazione, andando a desensibilizzare l'udito del bambino. Tali comportamenti infatti vengono interpretati come una difesa naturale all'ascolto di particolari stimolazioni uditive, che vengono percepite come dolorose, non soltanto a livello di udito, ma anche attraverso la pelle e lo scheletro, oppure vengono erroneamente associate ad altri tipi di sensazioni (ad esempio i suoni vengono visti come luci, o viceversa), creando confusione nella mente del bambino ed un eccessivo sovraccarico.

Il training è fatto con l'uso di stimolazione con suoni fatta con un apparecchio speciale, chiamato l'orecchio elettronico, che oltre alle cuffie ha anche un pezzo appoggiato sul cranio, che trasmette vibrazioni e suoni direttamente sull'osso. All'inizio la stimolazione è intensa, tipicamente 2 ore al giorno, per 15 giorni; le fasi successive sono più corte e avvengono ad intervalli di 1 o 2 mesi.

Le informazioni sono state tratte dal sito [5]http://www.tomatis.com (Pierre Solier, "Overeview of the Tomatis Method")

 

Intervento Comportamentale precoce di Lovaas

a cura di A cura di I. Papi

Lovaas e i suoi collaboratori (1987) affermano che l'intervento comportamentale precoce e intensivo eseguito a casa, utilizzando i metodi della Applied Behavior Analysis (A.B.A.) consente a molti bambini autistici di arrivare ad avere una vita normale. O. I. Lovaas ritiene che il trattamento dei soggetti autistici è migliore se viene effettuato nel loro ambiente di vita senza una ospedalizzazione. Lo scopo più importante è aiutare i bambini a vivere e funzionare in un mondo reale e non in uno artificiale come è un'istituzione ; per questo motivo il luogo del trattamento è quello naturale del bambino (casa, scuola), e il modo di intervenire consiste nell'insegnamento affidato  ai genitori ed ai parenti  ( cfr. " L'autismo. Psicopedagogia speciale per autistici", O.I. Lovaas, 1990, pagg. 9- 12). La Applied Behavior Analysis usa metodi basati su principi comportamentali scientificamente stabiliti (apprendimento operante) al fine di costruire repertori comportamentali socialmente utili e ridurre quelli problematici (Cooper, Heron & Heward, 1989). Secondo il punto di vista analitico comportamentale, l'autismo è una sindrome di deficit ed eccessi comportamentali che hanno basi neurologiche, ma comunque soggetti a cambiamento in seguito ad interazioni specifiche, attentamente programmate e costruttive con l'ambiente, visto che i bambini con autismo non imparano facilmente dagli ambienti tipici, ma possono imparare se ricevono appropriate istruzioni. L'enfasi è posta nell'insegnare al bambino come imparare dall'ambiente normale. Il trattamento analitico comportamentale per l'autismo si focalizza sull'insegnamento sistematico di unità di comportamento piccole e misurabili ; ogni abilità è suddivisa in piccoli passi, ognuno dei quali è insegnato separatamente mediante la presentazione di una serie specifica di istruzioni (esplicite e chiare). La regola per iniziare ad insegnare un comportamento è sceglierne uno semplice (prefissato) ; i pasti costituiscono una perfetta opportunità per iniziare l'insegnamento. L'allievo arriva così a padroneggiare all'inizio le prime unità che poi vengono coordinate e messe insieme fino a formare un tutto unico più avanti. A volte viene aggiunto un aiuto (ad esempio un aiuto fisico) per iniziare, che poi viene progressivamente diminuito per impedire che il bambino ne diventi dipendente. Le risposte appropriate sono seguite da conseguenze che funzionano da rinforzo : quando un bambino fa qualcosa di buono lo si ricompensa immediatamente: appena si verifica il comportamento corretto il bambino va ricompensato all'istante, comportamento e ricompensa dovrebbero essere quasi contemporanei. All'inizio le ricompense (che devono durare solo da 3 a 5 secondi ed essere varie) possono essere notevoli e concrete (gelati, baci, parole di elogio), ed occorre essere enfatici nel tono della voce per rendere l'apprendimento divertente, poi via via che il bambino si sviluppa tali ricompense diventano più sottili (un'occhiata, un riconoscimento anche minimo). Bisogna spostare al più presto possibile la ricompensa dal cibo ad altri tipi più normali e naturali, come quelli sociali ("bravo", "bene") ; poi si passa da una ricompensa continua ad una parziale, ricompensando solo una volta ogni tanto. Le risposte problematiche (capricci, stereotipie, comportamenti autoaggressivi, ritiro) non vengono rinforzate. Uno scopo prioritario è insegnare al bambino a discriminare tra differenti stimoli (colori, forme, lettere, numeri, comportamenti appropriati e non). Le prove di insegnamento sono ripetute molte volte, inizialmente in rapida successione, finché il bambino dà una risposta facilmente e senza l'aiuto dell'adulto .Il tempo e la velocità delle sessioni di insegnamento, le opportunità pratiche, e le conseguenze sono determinate precisamente per ogni bambino e per ogni abilità, le istruzioni sono altamente personalizzate e adattate allo stile e alla velocità di apprendimento di ogni bambino.

I risultati delle ricerche condotte da Lovaas e collaboratori (1987) sull'intervento comportamentale precoce per l'autismo mostrerebbero:

1. efficacia : l'intervento precoce basato sui principi della Applied Behavior Analysis produrrebbe grandi, durevoli, e significativi miglioramenti in molti importanti domini e la riduzione dei comportamenti problematici; per alcuni questi miglioramenti possono arrivare al raggiungimento di un normale e completo funzionamento intellettivo, sociale, accademico, comunicativo e adattivo. Solo una piccola porzione (circa il 10%) non hanno fatto miglioramenti (Anderson et al. , 1987 ; Lovaas, 1987). Il risultato positivo più documentato è l'accresciuto funzionamento intellettivo misurato da test standardizzati del Q.I. o con scale di sviluppo. L'integrazione con successo nel corso regolare delle scuole sarebbe un altro effetto positivo (Fenske et al. ,1985 ; Lovaas, 1987 ; Maurice, 1993).
   
   
2. età per un'efficacia ottimale : l'età ottimale per iniziare un intervento comportamentale precoce è prima dei 5 anni di età ; i migliori risultati sono stati riportati per bambini che hanno cominciato il trattamento a 2 o 3 anni. Potrebbe esserci un periodo ottimale durante il quale il giovane cervello in evoluzione è molto modificabile : in alcuni bambini con autismo l'interazione ripetuta e attiva con l'ambiente fisico e sociale che è assicurata dall'intervento comportamentale precoce può modificare il loro circuito neurale, correggendolo prima che i correlati neurobiologici del comportamento autistico diventino permanenti (Lovaas & Smith, 1989 ; Perry et al. , 1995).
   
   
3. natura dell'intervento : l'intervento comportamentale è un "pacchetto" di trattamenti che vengono applicati in modo intensivo e sostenuto (con opportunità di apprendimento attentamente pianificate). Una importante caratteristica della A.B.A. è che è altamente individualizzata . Intensità : i migliori risultati si otterrebbero, secondo i sostenitori di questa metodologia, per quei bambini che hanno seguito l'intervento comportamentale per almeno 30 ore a settimana, tutti i giorni. Durata : i migliori esiti si avrebbero con i bambini che hanno praticato questo intervento intensivo per almeno 2 anni consecutivi, se non di più (Anderson et al. , 1987). Ambiente : in generale si privilegiano per le prime volte ambienti tranquilli e senza distrazioni, tenendo presente che poi il trattamento deve essere esteso ad altri ambienti per produrre effetti durevoli e generalizzati. Inoltre, il coinvolgimento dei genitori nel trattamento può essere una componente cruciale per l'intervento su bambini piccoli, soprattutto se esso ha luogo in casa (Lovaas, 1987).

Informazioni ulteriori sono disponibili ai siti
link disabilitato [6]http://pages.prodigy.net/damianporcari/recovery.htm
link disabilitato [7]http://members.aol.com/sheeanaa/aba.html

Floortime di Greenspan

Stanley Greenspan è psichiatra e psicoanalista infantile, oltre che professore di psichiatria e pediatria presso una scuola di medicina negli Stati Uniti. Il suo approccio è frutto di una lunga esperienza di lavoro con bambini piccoli e con le loro famiglie. La breve presentazione che segue sul suo metodo è tratta dal libro "The Child with Special Needs" di S. Greenspan e S. Wieder, un manuale che integrando l'esperienza clinica con il lavoro di ricerca sullo sviluppo mentale ed emotivo del bambin, fornisce ai genitori di bambini con bisogni speciali una guida molto pratica per aiutarli a crescerli ed educarli in modo diretto e sereno, attraverso l'interazione diretta ed il gioco. Ed effettivamente proprio di gioco si parla in questo libro, ovvero di come trovare il modo di giocare col proprio bambino e di fare del gioco uno strumento per coinvolgerlo emotivamente e cognitivamente. "Floor - time", letteralmente "tempo passato a terra, sul pavimento", significa esattamente questo, il passare 20-30 minuti per terra con il proprio bambino a giocare ed interagire con lui. Questo è il nodo centrale dell'approccio di Greenspan, il gioco, ma la base sottostante da cui il gioco trae giovamento per guidare e favorire lo sviluppo del bambino è rappresentata dalle relazioni umane, delle quali si nutre il cervello e la mente umana e senza le quali non si possono generare, nelle parole di Greenspan, il senso di sé, l'autostima, l'iniziativa e la creatività, e le funzioni superiori quali la logica, la capacità di giudizio, il pensiero astratto. Ciò che distingue quindi questo tipo di approccio da altri punti di vista tradizionali su cognizione e apprendimento è che la "lezione" emotiva precede quella cognitiva, e ne è anzi la base, il punto di partenza per mobilitare la crescita intellettiva ed emotiva del bambino disabile e normodotato. Tale crescita sarà influenzata principalmente da tre fattori. Il primo è rappresentato dal potenziale neurologico di cui il bambino è dotato e dai limiti di natura biologica che impediscono il suo funzionamento. Il secondo è il modo di interagire del bambino con genitori, insegnanti, operatori o altre figure di riferimento, ed il terzo è rappresentato dal tipo di famiglia, dalla cultura sottostante e l'ambiente in cui vive, con le aspettative e la capacità di elaborazione ed accettazione che ne conseguono. Fondamentale in questo approccio è quindi il lavoro dei genitori con il bambino, parallelo a quello dei terapisti ed insegnanti, ed il lavoro dei genitori su loro stessi, sulle loro risposte e sugli stili di interazione, di gioco e di risposta emotiva alle richieste ed ai bisogni del bambino man mano che cresce. Il genitore diventa dunque un compagno di giochi ed una guida che porta il bambino nel cammino evolutivo. Il "Floor - time" è quindi un cosiddetto "approccio evolutivo", in quanto è un metodo sistematico per aiutare il bambino che ha problemi ad acquisire e padroneggiare le diverse tappe dello sviluppo e le relative abilità. Greenspan individua 6 tappe e abilità nella crescita mentale del bambino, fondamentali per ogni tipo di apprendimento e sviluppo intellettivo, e per la possibilità di interagire col mondo. La prima abilità che il bambino deve imparare a padroneggiare è la capacità di stare calmo ed essere aperto ed interessato agli stimoli provenienti dall'esterno; in seguito dovrà imparare ad interagire e stare bene con gli altri, soprattutto con i genitori e le altre figure di riferimento, condividendo con essi intimità e sicurezza. La terza tappa è l'abilità di creare reciproci scambi comunicativi, ovvero aprire e chiudere i cosiddetti "cerchi di comunicazione", a partire dal rispondere al sorriso della mamma per arrivare a dare una risposta gestuale o verbale ad una proposta che viene dall'altro e cercare di capire la sua intenzione e comunicazione. Questo potrebbe sembrare il punto di arrivo per molti bambini con Autismo ed il punto di partenza per lo sviluppo emotivo ed intellettivo, ma non bisogna dimenticare né le tappe precedenti né gli obiettivi successivi. Da qui infatti il bambino procede verso l'acquisizione della capacità di creare gesti complessi, di mettere in sequenza una serie di azioni in una sequenza elaborata di ragionamento logico, l'abilità di creare nuove idee e infine l'abilità di creare un ponte tra le idee e renderle reali e logiche, che significa in sostanza il poter esprimere idee e sentimenti tramite il gioco o il linguaggio e poterle mettere insieme secondo un pensiero logico ed originale.

Il metodo su cui si basa questo tipo di approccio è, come si diceva, basato sul gioco diretto ed interattivo con il bambino, fatto dai terapisti ma soprattutto dai genitori. Un gioco dunque spontaneo e divertente come qualsiasi altro momento di gioco e tempo libero, ma tenendo sempre a mente che, a differenza del gioco spontaneo, il genitore ha qui un ruolo di guida e di maestro, e deve dunque cercare di essere sempre un compagno di giochi molto attivo. Il tipo di gioco si ispira a pochi principi molto chiari, non sempre semplici da seguire, tra cui il più importante è cercare di seguire sempre la guida e l'iniziativa del bambino e giocare con qualsiasi cosa che attiri la sua attenzione, fosse anche soltanto guardare fuori dalla finestra, ma in modo tale da favorire un'interazione. Seguire gli interessi del bambino non significa tuttavia farsi trasportare in modo passivo dal suo gioco o dal suo rifiuto di giocare con l'altro, ma significa costruire su quello che il bambino fa e costringerlo, letteralmente, ad aprire e chiudere sempre più cerchi di comunicazione.

Il lavoro viene portato avanti in modo intensivo da terapisti e genitori, ma sono soprattutto questi ultimi che devono impegnarsi a ritagliare, nelle circa 12 ore che in genere un bambino ha di veglia, 6 o 10 sessioni di "Floor-time" di 20-30 minuti ogni giorno. È inoltre da notare che questo approccio, che all'inizio sembra entrare prepotentemente nella routine quotidiana e sconvolgerla, diventa poi spesso una filosofia di vita ed un approccio generale alla risoluzione di comportamenti problematici o problemi nell'acquisizione di nuove nozioni ed abilità.

Nel suo lavoro di ricerca e pratica su casi di Autismo e Disturbi Globali dello Sviluppo, Greenspan ha introdotto il termine "Disordine Neurologico Multisistemico", per riferirsi a bambini con problemi di comunicazione e comportamenti ripetitivi, ma che possono o hanno il potenziale per entrare in relazione con altri con calore e gioia. Nella sua esperienza di lavoro con bambini con questo tipo di problemi egli ha notato che, contrariamente a molte prognosi pessimistiche che accompagnano in genere una diagnosi di Disturbo Globale dello Sviluppo, quando vengono introdotte ed intensificate interazioni affettive spontanee basate su scambi molto consistenti, o gestuali o verbali, i comportamenti idiosincratici o di perseverazione diminuiscono ed aumenta la capacità di relazione.

Ulteriori informazioni possono essere reperite ai siti internet
link disabilitato[8]http://www.coping.org/earlyin/floortm.htm

Natural Aided Language di Cafiero

Joanne M. Cafiero ha sviluppato una metodologia di approccio all'autismo che si basa sulla Comunicazione Aumentativa e Alternativa. Cafiero parte dalla constatazione che molti degli indicatori precoci dell'autismo rappresentano pre-requisiti indispensabili per sviluppare la comunicazione; la loro assenza o grave compromissione nell'autismo richiede interventi che favoriscano lo sviluppo di precursori comunicazionali quali il contatto di sguardo, la comunicazione gestuale, l'indicare dichiarativo, l'attenzione congiunta ecc.. Inoltre, i problemi sul versante della comunicazione rappresentano uno dei principali fattori di stress anche a livello famigliare. Cafiero sottolinea come circa il 50 % degli autistici non parla e la possibilità di migliorare le abilità di comunicazione rappresenta una variabile fondamentale per migliorare la qualità della vita.

La Comunicazione Aumentativa e Alternativa riguarda quell'insieme di strategie, che possono essere supportate anche da strumenti tecnologici, finalizzate ad "aumentare" le abilità di comunicazione verbale già presenti o a introdurre modalità "alternative" al linguaggio dove questo non si è sviluppato.

La metodologia che propone la Prof.ssa Cafiero rappresenta un tipo di CAA che viene definita dall'autrice "Natural Aided Language". Il N.A.L. rappresenta una strategia di comunicazione aumentativa in cui vengono utilizzati simboli iconici e verbali (in genere i Picture Communication Symbols di Mayer-Johnson) in situazioni naturali di gioco e di apprendimento, con il fine di facilitare l'interazione tra i partecipanti. Questi simboli iconici e verbali vengono utilizzati sia per favorire la comprensione delle attività svolte, sia per facilitare la comunicazione spontanea e la presa di decisioni da parte dei bambini.

I simboli possono essere utilizzati singolarmente (per es. il simbolo - immagine + parola - delle bolle di sapone può essere dato dal bambino autistico all'insegnante come modo per richiedere il gioco desiderato); oppure possono essere posti su una tabella (Interactive Language Board) suddivisi a seconda della funzione, in pronomi, nomi, verbi ecc.. L'intervento di Natural Aided Language richiede la collaborazione di tutte le persone che fanno parte dell'ambiente di vita dei genitori e punta a stimolare modalità comunicative che attraverso il canale visivo creino i presupposti per l'organizzazione di un pensiero linguistico.

La strategia della Cafiero tiene conto della specificità della disabilità comunicativa degli autistici, che nella maggior parte dei casi sono carenti proprio sul versante dell'intenzionalità comunicativa; ciò necessita che anche le strategie di CAA siano calibrate sul tipo specifico di disabilità, creando situazione relazionali che possano favorire gli scambi comunicativi attraverso la condivisione di un sistema simbolico.

Joanne M. Cafiero è attualmente Autism Projects Director presso il Johns Hopkins Center for Tecnology in Education: il suo lavoro può essere approfondito collegandosi al sito internet [9]http://www.outersound.com/cafiero

La terapia logopedica

a cura di A cura di L. Destefanis

Si è precedentemente fatto riferimento alla TED ('Terapia di scambio e di sviluppo' - 'Thérapie d'Echange et de Développement' dell'équipe dell'Ospedale Universitario di Tours, Francia), sia nel paragrafo L'autismo come deficit neuropsicofisiologico del capitolo "Concezioni delle psicosi infantili", sia nel paragrafo La thérapie d'échange et de développement (TED) del capitolo presente.

L'orientamento logopedico prospettato per l'autismo e a cui vogliamo qui riferirci è quello strutturato all'interno di tale approccio. Altri approcci alla terapia logopedica sono individuabili all'interno di altri orientamenti (per es. TEACCH, Loovas e altri).

Naturalmente la presente trattazione assume una valenza di schema e si rimanda quindi alla lettura dei testi integrali ed alla ulteriore ricerca ed approfondimento rispetto all'argomento.

Da studi sulle risposte elettriche cerebrali si evidenzia, come già detto, che vi sono delle naturali modalità di acquisizione (associazione sensoriale crociata, acquisizione sensoriale libera, associazione motoria crociata, acquisizione motoria libera, imitazione libera), in situazione di tranquillità, che vengono considerate come base fisiologica per il meccanismo di funzionamento delle terapie di scambio e di sviluppo (Barthelemy et al, 1995, p. 15), e che si differenziano da altre caratteristiche assunte a fondamento di approcci quali quello della psicoterapia analitica e quello delle terapie comportamentali.

Praticamente il soggetto autistico è fisiologicamente predisposto, anche se con espressioni peculiari, ad una curiosità ed un bisogno di acquisire spontanei, nonché ad una tendenza naturale ad imitare sia a livello di movimento che di emozioni.

Queste caratteristiche ispirano i principi generali della TED, che consistono nel mettere a disposizione del soggetto situazioni di scambio comunicativo caratterizzate da tranquillità, disponibilità e reciprocità, nel processo di attuazione del progetto individuale.

Il progetto terapeutico previsto dalla TED, come già detto, è multidisciplinare e coinvolge anche la famiglia, ed all'interno di tale progetto individuale elaborato per il bambino e collocato in un approccio più globale si integra il lavoro logopedico (P. Dansart, 1999, p. 112).

Il ruolo che il terapista del linguaggio esercita in un'équipe pluridisciplinare ha due modalità principali: da una parte un intervento diretto sul bambino per quanto riguarda gli interventi logopedici individuali o di gruppo, e dall'altra un'azione più indiretta attraverso la partecipazione ai trattamenti psico-educativi, la collaborazione con la famiglia, l'informazione ed il dialogo quotidiano con l'équipe curante" (Barthelemy et al, 1995,p. 287).

Si tratta di aiutare il bambino ad esprimere i suoi bisogni, i suoi rifiuti, le sue gioie e le sue paure e aiutare l'ambiente ad adattarsi a questo bambino che presenta un comportamento strano" (P. Dansart, 1999, p. 102).

L'approccio poggia su alcuni elementi clinici essenziali, che portano a definire i disturbi del linguaggio nell'autismo come complessi, eterogenei e variabili.

Sono disturbi complessi "perché inseriti in una patologia più globale dello sviluppo e delle interazioni sociali e delle relazioni con l'ambiente". Poi "perché riguardano contemporaneamente turbe linguistiche legate all'autismo vero e proprio, ma anche eventualmente disturbi connessi ad altre sindromi associate"; ancora "perché riguardano il linguaggio ma più ampiamente la comunicazione in tutte le sue forme: comunicazione verbale, comunicazione non-verbale". Infine "perché riguardano vari livelli dell'organizzazione linguistica: fonologia, lessico, sintassi, semantica e infine (.) l'uso sociale del linguaggio, la componente pragmatica" (ibidem p. 103-104).

Si tratta di disturbi eterogenei perché coprono realtà cliniche molto diverse per eziologia, diagnosi e prognosi (alcuni bambini non arrivano ad acquisire il linguaggio, altri accedono ad un linguaggio rudimentale che mantiene delle caratteristiche come l'ecolalia; altri possiedono il linguaggio ma hanno difficoltà ad utilizzarlo in modo convenzionale), e perché "i bambini possono avere anche livelli molto diversi nei diversi settori del linguaggio" (ibidem p. 104).

Sono infine disturbi variabili perché variano espressione nello stesso soggetto.

Davanti a questa "semeiologia polimorfica" vengono individuate tre modalità di approccio logopedico al soggetto autistico: la prima fa uso di tecniche abituali, la secondo si serve di mezzi provenienti da esperienze nei vari settori dell'handicap, dove il fine è quello di favorire l'adattamento e l'integrazione dell'individuo nel suo ambiente. Il terzo livello è più specifico per l'autismo e si basa su "un'idea centrale: questa idea centrale è che l'intervento deve dare, in qualsiasi momento, la priorità alla comunicazione. Il linguaggio si costruisce abitualmente tramite la comunicazione e con essa, pur avendo anche altre funzioni, come la funzione cognitiva. Il bambino autistico ha delle difficoltà quando si tratta di capire, quando si tratta di maneggiare i codici che sovrintendono a questo uso sociale del linguaggio. Non si tratta dunque di insegnare al bambino come parlare correttamente, si tratta piuttosto di spingere il bambino a comunicare in modo efficace" (ibidem p. 105-106)

Il linguaggio è un attributo fondamentale che si può costruire ed il nostro intervento utilizzerà la comunicazione come strumento. Anzi si può sostenere che la comunicazione è il nostro migliore strumento di intervento" (ibidem p. 113).

Da questo discendono alcuni principi-guida:

l'intervento poggia su una concezione per così dire ecologica dell'approccio logopedico", cioè si svolge non solo nella stanza di riabilitazione ma "fa partecipare l'ambiente al processo complesso di costruzione del linguaggio e della comunicazione".

La collaborazione attiva della famiglia, "primo partner della comunicazione per il bambino", è fondamentale, e con essa si conduce un "lavoro congiunto di informazione reciproca e di armonizzazione dei punti di vista", che rappresenta la prima tappa dell'intervento.

Per prevenire tutta una serie di conseguenze, l'intervento deve essere il più precoce possibile, ed esso mira ad "armonizzare le capacità del bambino nei vari settori del linguaggio" ispirandosi alle normali tappe di sviluppo.

Si privilegia una comunicazione multimodale (uso di codici visivi, gestuali, simbolizzazione grafica dei suoni.), con l'utilizzo di tutti i canali potenzialmente adatti, e "il ricorso ai sistemi alternativi di comunicazione deve essere preso in considerazione ogni volta che c'è la necessità di farlo, senza aspettare il fallimento dei metodi tradizionali" (ibidem p. 106-108).

Il modello teorico a cui si fa riferimento è quello di J.S.Bruner, che indaga "le condizioni di emergenza del linguaggio e la messa in atto della comunicazione nei bambini normodotati". Bruner individua delle forme di attività condivisa tra il bambino e l'altro, che chiama "formati" o "scenari di comunicazione", le quali rendono possibile l'instaurarsi dello scambio comunicativo e l'apparire del linguaggio; tali situazioni rispondono a tre proprietà fondamentali: ripetitività, prevedibilità e sistematicità. Proprio queste caratteristiche "aiutano il bambino a scoprire i meccanismi di base della comunicazione" (ibidem p. 109).

L'intervento logopedico, che implica una approfondita valutazione e si colloca all'interno del progetto individuale multidisciplinare, è raffigurabile come articolato principalmente su tre livelli: un livello che riguarda la comunicazione all'interno del contesto familiare, un secondo livello di comunicazione in tutte le situazioni di attività condivise tra il bambino e l'ambiente (pasti, bagno, giochi.), un terzo livello più specifico, volto al lavoro più diretto sul linguaggio e la comunicazione. Il lavoro può essere svolto in modo individuale, in laboratori di comunicazione o in gruppi più allargati (ibidem p. 111)

Il linguaggio usato è adattato alle capacità del soggetto: si evita accuratamente un "bagno di linguaggio", al contrario si adottano "accentuazione e pronuncia esagerate, intonazione ripetitiva, eloquio più lento, uso accentuato della mimica e dei gesti, vocabolario semplificato, ricorso a parole particolari (nanna, per esempio), uso di frasi corte e semplici con costruzioni poco varie, in cui dominano le interrogazioni e le esclamazioni" (Barthelemy et al, 1995, p. 285).

Vengono ignorati i comportamenti non adeguati, come l'ecolalia, mentre si riprendono ed incoraggiano i momenti di comunicazione intenzionale, si rimandano e completano le produzioni del bambino, si commenta l'ambiente e gli oggetti.

Il quadro che si tende a creare è quello di "un contesto di attività condivise dal bambino e dal terapeuta (.); gli "scenari" della comunicazione così stabiliti vengono riprodotti in maniera stabile e poi gradualmente arricchiti in base ai suoi progressi" . In tali situazioni "la continuità, la stabilità dell'attività del bambino viene incoraggiata sia con la scelta di materiale semplice, con compiti descritti chiaramente, che con uno scopo distintamente percepibile e con azioni facili da anticipare" (ibidem p. 284).

Terapie psicomotorie

a cura di a cura di Renza Massara e Maria Carla Galli

Le terapie psicomotorie traggono le radici dagli apporti di H. Wallon e di J. Piagetche, nella prima metà del '900, pongono in rapporto la motricità con lo sviluppo emotivo affettivo e cognitivo.

L'ambito specifico della psicomotricità, caratterizzato dalle sue patologie e dalle relative modalità terapeutiche, è stato definito da esponenti della neuropsichiatria e della psicologia in ambienti di lingua francofona negli anni '50 e '60. Gli studi e la pratica sui disturbi psicomotori portano a chiarire come le funzioni psichiche e motorie sono funzioni profondamente radicate; col tempo la terapia psicomotoria è venuta ad applicarsi anche ai disordini di personalità e identità, definendosi come Terapia relazionale a mediazione corporea.

Nel trattamento dei bambini autistici, la terapia psicomotoria tende ad aprire alla comunicazione attraverso la relazione col terapeuta: questo permette al bambino di essere riconosciuto nella sua unicità , dipoter manifestare il suo desiderio, le sue paure e la sua sofferenza celate dalla sua incapacità ad esprimersi.

Partendo dalle competenze e modalità proprie ad ognuno, il terapeuta guida il bambino ad organizzare e integrare le funzioni, a differenziare, ad accedere a nuove modalità di azione e di relazione e al piacere di fare, pensare, conoscere e comunicare. Lo strumento specifico che individua la terapia psicomotoria è il corpo nelle sue dimensioni toniche ed emozionali, nelle sue posture e gestualità. Il terapeuta utilizza iltono muscolare come rilevatore delle proprie emozioni e, in base alle variazioni emotive che il bambino autistico - in apparenza assente, in realtà ben presente - gli invia, riesce a comunicarecon lui anche senza parole.

Gli strumenti operativi della terapia psicomotoria sono: la strutturazione di un contenente spazio-temporale costante, la stimolazione tonica sensoriale ed emotiva, la possibilità della condivisione del vissuto del piacere senso-motorio, la proposta di oggetti esperienziali, l'uso della voce e il mettere semplici parole sul vissuto emotivo del bambino.

È indispensabile, in questo approccio, una specifica formazione personale del terapeuta affinché sia in grado di decodificare i messaggi non verbali, che conosca e padroneggi. le proprie modalità comunicative corporee. La formazione è completata dalla conoscenza della patologia del bambino e deve avvalersi di supervisione.

La conduzione di una terapia psicomotoria deve essere inserita in una operatività di intervento terapeutica multidisciplinare e richiede di essere integrata in una organizzazione in retedelle risorse territoriali in collaborazione con la famiglia, la scuola e i curanti.

In questa fase storica in cui si assiste al moltiplicarsi degli interventi riabilitatori si corre spesso il rischio di dimenticare la persona del bambino e la sua identità, rincorrendo il miraggio di ottenere prestazioni nei campi più differenziati. La terapia psicomotoria richiama all'attenzione i bisogni primari della persona del bambino.

Approccio Eto-comportamentale alla terapia psicomotoria

a cura di A cura di L. Destefanis

In questa sezione viene presentato uno degli approcci alla terapia psicomotoria, quello eto-comportamentale, con particolare riferimento al lavoro di A.M. Wille (1994). Il materiale che segue è tratto principalmente dal lavoro di questa autrice, basato su una lunga esperienza di osservazione e di intervento nel campo dell'Autismo

Wille ci offre una approfondita storia, fatta sulla base di una ricca concettualizzazione radicata nella pratica, del cambiamento che il bambino, ed in particolare il bambino autistico, vive e realizza nella sala di psicomotricità, dove modifica le sue modalità adattive e comunicative nella relazione che vive con il Terapeuta (Wille, 1994, p. 115).

Il testo della Wille si caratterizza per un notevole spessore di contenuto, dando dei ricchi spunti di riflessione e causando una grossa difficoltà a descrivere in questa sede, se non nei tratti essenziali, la complessità dell'argomentazione, densa di rimandi, di idee, di concetti, di descrizioni del mondo del bambino ed in specifico del soggetto autistico.

Dopo aver preso posizione a sfavore di un uso dell'interpretazione e dell'etichettamento del comportamento, presenti in altre impostazioni, l'autrice dichiara la sua scelta per un'ottica di tipo etologico (Wille 1994 pp. 29-34).

L'etologia, come già introdotto nel paragrafo L'approccio Etologico del capitolo "Concezioni delle psicosi infantili", si attiene all'osservazione di ciò che si vede, ed in particolare elabora profondamente una teoria ed una pratica di osservazione e descrizione del comportamento individuando le condotte "tipiche della specie" (ibidem pp. 30 e 34-43).

In tale prospettiva vengono considerati aspetti quali il comportamento spontaneo, il gioco, i comportamenti conflittuali motivati da conflitti interni ed aventi funzione di segnali (ibidem pp. 43-47).

Nello studio dell'autismo l'etologo N. Timbergen, facendo riferimento al concetto di conflitto motivazionale per spiegare i comportamenti "che a prima vista non sembrano avere una chiara funzione, e che l'osservatore inesperto tende a definire "bizzarri" (.)" (ibidem p. 47), propone di considerarli nell'ottica del valore che essi hanno nel contesto sociale.

Le tendenze evolutive, il comportamento ambivalente, il comportamento ridiretto, le attività di sostituzione, il meccanismo di disinibizione sono alcune delle forme di lettura del comportamento individuate dagli studi etologici sull'uomo. Parimenti il concetto di releaser spiega come il mondo degli oggetti, la strutturazione dello spazio, il corpo e le azioni dell'altro possano fortemente scatenare risposte e influenzare il comportamento del bambino (pp. 47-55).

In una prospettiva terapeutica "l'approccio etologico non si pone come obiettivo la ricerca della causa dell'autismo, la cui origine biologica è ormai universalmente accettata, bensì ha la finalità di aiutare il bambino ad emergere dal suo caos cognitivo per diventare una persona.

L'approccio psicomotorio così come attuato da Anne-Marie Wille ha proprio come scopo l'umanizzazione del bambino autistico: si basa su un grande rispetto da parte del terapista che con profonda umiltà accetta di essere un "oggetto tra gli oggetti e nemmeno il più affascinante di essi", di proporsi al bambino senza imporsi, di aiutarlo a dare un significato alle sue azioni e di ampliare i suoi orizzonti cognitivi tramite il gioco ed il corpo" (pp. 13-14).

Osservando il comportamento spontaneo del bambino nel contesto specifico dell'ambiente psicomotorio, struttura ambientale stabile, la constatazione è quella per cui una spinta interna dell'organismo è "semplicemente" accolta, quindi raccolta dall'ambiente.

Se ciò accade, vi è un cambiamento nel soggetto (a qualsiasi livello della sua organizzazione neuropsichica) che coincide con un miglioramento globale della situazione evolutiva" (p. 54).

É necessario saper "scegliere attentamente nell'ambiente una specifica struttura che influenzi armoniosamente i processi biologici dell'ontogenesi (.). É la capacità di selezione subordinata alla coscienza dello scopo delle nostre azioni che ci permette di gerarchizzare, nella moltitudine di stimoli che ci circonda, quelli che sono al momento più "convenienti". Ed è questa stessa capacità che qualifica l'intervento del terapeuta, qualora riesca a produrre un cambiamento nella monotonia del comportamento autistico" (p. 55).

Al bambino, il PA (piccolo abitante), viene proposto un percorso in un particolare ambiente, l'APM (ambiente psicomotorio), che conprende sia la struttura fisica (una sala contenente degli oggetti "stabili" e degli oggetti "instabili"), sia le azioni che il Terapeuta vi svolge.

Saranno rispettate alcune caratteristiche di dimensione e forma della sala, di rivestimento, illuminazione, acustica, e arredamento: gli oggetti stabili hanno caratteristiche il più possibile neutre per non essere distraenti, mentre gli oggetti instabili, la cui funzione è di indurre all'azione, hanno caratteristiche fisiche che definiscono, non in modo univoco, una loro influenza sul comportamento, in dipendenza anche del contesto situazionale e relazionale.

Vi sono oggetti instabili fondamentali (usati con costanza nel processo di cambiamento) e oggetti ausiliari.

Lo "spazio d'azione" comprende un territorio, delle piste seguite negli spostamenti e delle aree neutre, ad esempio quelle occupate dai contenitori.

Una delle finalità dell'APM è quella di indurre il soggetto all'uso globale del corpo (.). Un'altra finalità è quella di attivare la curiosità, l'interesse per gli oggetti, tramite l'esplorazione e l'uso creativo del materiale" (pp. 57, 58).

Nell'APM l'oggetto instabile fa da memoria agli eventi che appartengono alla storia del processo di cambiamento del soggetto (.), evoca simbolicamente una situazione, un gesto, un'emozione" (p. 62).

Vengono applicate delle strategie di base: soppressione del linguaggio verbale da parte del Terapeuta, alto tasso di emotività, assenza di richieste esplicite, rispetto della durata (45') dell'incontro.

Vi sarà una regolarità temporale tra un incontro e l'altro ed una organizzazione all'interno di ciascuno di essi (p. 66).

Evitamento, avvicinamento, esplorazione, gioco, apprendimento ed acquisizione sono le tappe che si osservano nell'evoluzione del bambino all'interno dell'APM, con tempi e modalità diverse da individuo a individuo.

Si possono presentare dei comportamenti che sono di ostacolo al processo di cambiamento (PDC) e che vengono chiamati "condotte tossiche", oltre a momenti di stasi, che rendono necessario introdurre delle novità nelle proposte.

La modalità di presa in carico di tipo psicomotorio eto-comportamentale prevede il coinvolgimento iniziale, e per un periodo più o meno lungo, della madre del bambino autistico, per far sì che tra madre e bambino si sviluppino quelle caratteristiche naturali del rapporto che la difficoltà autistica ha reso difficili o assenti; si sottolinea inoltre l'importanza della massima collaborazione tra tutti coloro che sono soggetti di riferimento per il bambino.

Altre informazioni possono essere tratte dal sito internet
link disabilitato[0]http://www.elettrodata.it/psicomotricita/terapia.html.

 

Musicoterapia

a cura di A cura di G.L. Padua ed E. Lagna

Una definizione particolarmente esaustiva di Musicoterapia è quella di Scardovelli (Scardovelli, 1985, 1986, 1987, 1988) che la definisce come uno strumento o un modo di osservare, di ascoltare, di percepire, di agire all'interno di una relazione terapeutica (ma anche riabilitativa o educativa) al fine di facilitare il processo di comunicazione interpersonale.

La poesia è una modulazione dell'esistenza", come dice Marleau Ponty, e potremmo aggiungere che altrettanto essenzialmente la musica è intonazione dell'esistenza, è passaggio dal sogno alla vita, ove la musica e le dinamiche da essa sollecitate evocano e rappresentano "una vitalità del sogno" e "un sognare come essenziale alla vita".

Riflessioni neurofisiologiche sull'esperienza musicale

Ascoltare musica, fare musica, individualmente o in "ensamble" è un'esperienza solistica tale da coinvolgere interamente la nostra mente e le nostre emozioni. In questa globalità di ascolto, in questo perdersi emozionale ed estetico, dove sfuma il confine fra sogno e realtà, bisogna peraltro riconoscere una base biologica rappresentata dalla dominanza emisferica.

Tale dominanza è geneticamente determinata, ma la "plasticità"con cui opera il sistema nervoso ne consente modificazioni e adattamenti.

Numerosi sono gli studi sulla neurofisiologia e neuropatologia della musica a partire dalla fine del XIX secolo, quando il dr.Ballet ha correlato i disturbi del linguaggio parlato (afasie) con i disturbi del linguaggi musicale (amusie), dimostrando la presenza di afasia e amusia nello stesso paziente. Successivi lavori hanno dimostrato l'esistenza di amusia senza afasia (Henschen, 1920), ovvero di sordità musicale senza sordità per la parola.

É famoso il caso del maestro Shebalin, compositore russo che aveva conservato, nonostante una paralisi destra con disturbi disfasici (per lesione emisferica sinistra), un'ottima percezione e creatività musicale, continuando a comporre sinfonie (Luria e coll.,1965).

Uno studio sperimentale della neurofisiologia dell'ascolto musicale è stato rappresentato dalla "tecnica dell'ascolto dicotico", che parte dal presupposto neurofisiologico che la corteccia temporale di un emisfero sia preferenzialmente collegata con l'orecchio del lato opposto. Il test dell'ascolto dicotico prevede la presentazione simultanea alle due orecchie di messaggi musicali differenti per frequenza, timbro e intensità.

In base alle conoscenze neurofisiologiche, la migliore e più rapida percezione con l'orecchio destro significherà una partecipazione prevalente dell'emisfero sinistro e viceversa.

Dagli studi effettuati è emerso quanto segue:

1. L'emisfero destro è dominante, ma non per tutti i compiti musicali; infatti è dominante negli ascoltatori "naive"  (non musicisti) che percepiscono la musica in una forma più globale, gestaltica.

2. L'emisfero sinistro è dominante: a) per compiti che richiedono elaborazioni analitiche e sequenziali; b) per la percezione ed esecuzione musicale nel contesto di un ascolto più sofisticato, differenziato e analitico.

Si assiste quindi ad una trasmissione di funzioni dall'emisfero destro a quello sinistro che diventa "l'emisfero dei musicisti".

Per quanto riguarda il canto, dal punto di vista neurofisiologico, le parole sono di competenza dell'emisfero sinistro, la melodia dell'emisfero destro. Ancora, il linguaggio ha una musicalità le cui caratteristiche specifiche possono andare oltre il significato intrinseco, trasmettendo sentimenti arcaici e modalità molto primitive di comunicazione capaci di evocare profonde emozioni (Mancia M.,1981).

Aspetti applicativi:

Riprendendo ancora Scardovelli (1989), "fare Musicoterapica significa saper cogliere e saper rispondere adeguatamente agli aspetti temporali-ritmici , agli aspetti energetici e a quelli logico-cognitivi individuali in qualsiasi comportamento comunicativo. Attraverso la mediazione della Musicoterapica è così possibile un rispecchiamento della fisiologia e della mappa emozionale-cognitiva del mondo dell'altro.

Si viene a creare una holding winnicottiana (Winnicott, 1941) ove gli elementi in gioco sono rappresentati dall'operatore, dal paziente, dall'elemento sonoro-musicale che media il rapporto attraverso un ricalco della mappa dell'altro: assumere su di sé "come se" fossero propri i ritmi (quello cardiaco, quello respiratorio), i tempi, le variazioni energetiche, fino alle idee, i valori, le credenze dell'altro, il suo linguaggio (verbale e non), i suoi silenzi, la sua "fisiologia", quindi globalmente il suo Essere.

In fondo si viene a riprodurre quella meravigliosa sinfonia audio-visiva-cinetica che lega due esseri umani, la mamma col suo bambino, che prevale sulle fluttuazioni casuali, sulle turbolenze, sul disordine. Tale sinfonia crea delle emozioni che il bambino non è in grado di comprendere e che pertanto "rigetta", emozioni che vengono riprese dalla madre empaticamente, razionalmente elaborate, e che empaticamente e razionalmente vengono restituite al bambino creando così il suo mondo interno e una mente capace di crescere e di poter scegliere.

Nell'autismo, in particolare, la Musicoterapia può divenire un efficace strumento di comunicazione aumentativa, che collude con gli aspetti apparentemente più regressivi, simbiotico-fusionali. Peraltro, essa mobilizza strutture profonde di ricezione-espressione delle emozioni, riuscendo a evocare quelle relazioni fra menti e corpi, fra interno ed esterno, fra oggetti interni ed oggetti esterni,fra piacere e dolore che non sono comunicabili attraverso il canale verbale.

A nostro avviso il ruolo della Musicoterapia, in tutte le situazioni come specificamente nell'autismo, svolge il ruolo di mediazione tra noi e il mondo, tra la nostra individualità e l'individualità fuori di noi, aiutando a calibrarsi sull'altro, ad accettarlo, ad avere fiducia in un contesto meno strutturato rispetto a quello rassicurante e consolidante che è la vacuità potenziale della parola.

Animal Assited Therapy

In questo tipo di terapia gli animali entrano in scena e diventano co-protagonisti del processo terapeutico. Ci sono svariati modi in cui questo può avvenire. Nell'ippoterapia, o terapia con il mezzo del cavallo, vengono sfruttate alcune caratteristiche fisiche del cavallo, insieme a valenze psicologiche e sociali legate al cavallo ed all'ambiente del maneggio. Il particolare movimento del cavallo offre infatti da un punto di vista fisico sollecitazioni al sistema neuromuscolare del cavaliere, che possono portare diversi benefici sullo sviluppo psicomotorio della persona, e migliorare la coordinazione, l'equilibrio, il tono muscolare, la motricità fine e globale, la respirazione e così via. È facile quindi immaginare che questo tipo di stimolazione avrà effetti anche a livello dell'integrazione sensoriale, che nell'autismo è spesso deficitaria. Ma oltre a caratteristiche di tipo fisico, il cavallo, e l'ambiente in cui vive, offre anche altri vantaggi, con risvolti nell'area psicologica e dell'interazione con gli altri. Da un lato infatti il cavallo si presta ad essere un compagno, un amico, un animale da accudire, ma allo stesso tempo, dall'altro, si prende in groppa il bambino e lo porta in giro. Allo stesso modo, il cavallo si presta da una parte ad essere contenitore, ovvero un altro essere che contiene, porta in giro, offre confini ben precisi dettati non solo dalla sua mole ed intrinseca pericolosità, ma anche dalle regole che accompagnano da sempre la cura dei cavalli e l'equitazione. Dall'altro lato il cavallo non è contenitore ma contenuto, in quanto offre l'esclusiva possibilità al bambino di guidarlo, di portarlo, di imparare un linguaggio nuovo, fatto di gesti e di movimenti e anche vocalizzi, per portarlo dove vuole lui. Oltre a questi aspetti, specifici del cavallo, non bisogna dimenticare i valori e i benefici legati ad ogni tipo di attività ludico-sportiva, individuale o di squadra, come la motivazione, l'autostima, la capacità d'attenzione, l'indipendenza, nel senso di volontà di portare avanti una nuova attività come protagonista, in continua interazione e sintonia con un altro essere vivente. Infine, ci sono i benefici psico-sociali di un processo terapeutico strettamente collegato ad un'attività ludico-sportiva fatta in ambiente pubblico ed aperto, non medico e riservato alla patologia, il che offre una nuova opportunità di integrazione sociale.

Un altro tipo di terapia assistita da animali è quella praticata con i delfini. Questo è l'unico esempio di terapia assistita da animali che utilizza un animale non domestico ma selvatico, o meglio acquatico, come i delfini. A questa specie, che vive appunto in ambiente marino, quindi molto diverso dal nostro, è sempre stata riconosciuta una particolare abilità ad entrare in contatto con gli esseri umani, ed a interagire e giocare in modo del tutto spontaneo con loro. Un'altra caratteristica molto favorevole di questi simpatici animali è che sono animali sociali, non solitari, che hanno un complesso sistema di comunicazione per comunicare tra loro, fatto di suoni e ultrasuoni che sembrano avere un particolare effetto benefico sulle persone. Inoltre, i delfini hanno una particolare capacità di comprendere certi tipi di linguaggio umano, come il linguaggio dei segni. Per queste caratteristiche, unite ad una spiccata intelligenza, è stata presa in considerazione l'idea di utilizzare i delfini a scopo terapeutico nell'autismo e in casi di depressione o altri disturbi mentali. I principali effetti che sono stati studiati sono un miglioramento nell'integrazione di alcuni aspetti della personalità e della corporeità, come la percezione di parti del corpo trascurate, stimolate dal movimento dei delfini e dall'acqua intorno a loro; la capacità di espressione e la spontaneità, favorita dal fatto che in acqua, in compagnia dei delfini, esistono meno regole, o sono comunque diverse dalle nostre; il movimento, stimolato anche dalla particolare vivacità dei delfini e la loro propensione al gioco; la disponibilità al contatto, favorita anche dall'ambiente acquatico.

Le informazioni relative alla terapia con i delfini sono tratte da: M. Giuseppini :"Psicoterapia con l'ausilio dei delfini", in Realtà e prospettive in psicofisiologia, anno IV°, luglio 1994.

 

Ulteriori informazioni su altri metodi e programmi di trattamento, meno diffusi in Italia, possono essere reperiti ai siti [n]www.vaporia.com, [o]www.autism-society.org, [p]http://www.son-rise.org, [q]http://www.millermethod.org.

 Per informazioni e suggerimenti:[y]autismo@asl16.sanitacn.it

Dott. G.M. ARDUINO, Dott.ssa E. GONELLA

Ambulatorio per l'autismo e i disturbi da alterazione globale dello sviluppo psicologico

Via Torino, 2 - Mondovì (Cn), Tel. 0174.552033

Struttura di Neuropsichiatria Infantile ASL CN1 - Presidio Ospedaliero di Mondovì, Direttore: Dott. Franco FIORETTO

Coordinamento Autismo, Responsabile: Dott. G.M. ARDUINO

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